Phase I Clinical Trials การวิจัยทางคลินิกระยะที่ 1

การวิจัยทางคลินิกระยะที่ 1 (Phase I Clinical Trials)

การวิจัยทางคลินิกระยะที่ 1 เป็นการเริ่มต้นพัฒนายาใหม่ในคนเป็นครั้งแรก โดยมุ่งศึกษาเรื่องความปลอดภัยของยาเป็นหลัก  และหาข้อมูลเบื้องต้นของยาเมื่อนำมาใช้ในคน มักทำในอาสาสมัครที่มีสุขภาพดีแต่บางครั้งก็ทำในผู้ป่วยที่ต้องรักษาด้วยยานั้นๆโดยตรงเลย จำนวนที่รับมีจำนวนน้อยประมาณ 20-100 คน

จุดมุ่งหมายของการวิจัยทางคลินิกระยะที่ 1 เพื่อดูว่า ยาจะอยู่ในร่างกายคนได้นานขนาดไหน ดูตั้งแต่การดูดซึมยา(absorption)  การกระจายยาไปตามส่วนต่างๆของร่างกายคน(distribution) กระบวนการเผาผลาญของยา (metabolism) และการกำจัดยาออกจากร่างกายคน(excretion) ที่เรียกว่าเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) และดูผลจากการใช้ยาในขนาดต่างๆด้านความปลอดภัย ดูขนาดยาที่น้อยที่สุดที่ใช้รักษาได้และขนาดยาที่มากที่สุดที่ให้โดยปลอดภัยและดูอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น

เนื่องจากเป็นการศึกษาครั้งแรกในคน อาสาสมัครต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด เช่น อาจให้อาสาสมัครนอนในโรงพยาบาล หรือมีนัดวิจัยถี่ มีการเก็บตัวอย่างไปทดสอบค่อนข้างเยอะและถี่ เช่น เจาะเลือดค่อนข้างถี่ ดังนั้นการกำกับดูแลการวิจัยต้องทำอย่างใกล้ชิด ความปลอดภัยของอาสาสมัครเป็นเรื่องที่สำคัญที่สุดของการวิจัยทางคลินิกระยะที่ 1

การประเมินสถานที่วิจัยสำหรับการวิจัยทางคลินิกระยะที่1

อาสาสมัคร ให้ดูว่าที่สถานที่วิจัยนั้นๆมีอาสาสมัครที่คุณสมบัติที่จะเข้าโครงการไหม

อาสาสมัครบางครั้งอาจเป็นผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีการมาตรฐานปกติ เช่น ผู้ป่วยมะเร็ง เมื่อมีโครงการวิจัยยาใหม่มาเป็นทางเลือกจึงยินดีเข้าร่วมโครงการ

บางสถานที่วิจัยมีประสบการณ์ในการทำการวิจัยทางคลินิกระยะที่ 1 และมีอาสาสมัครที่มีสุขภาพดีที่พร้อมที่จะเข้าโครงการวิจัย ในต่างประเทศถือเป็นอาชีพเลย ในประเทศไทยก็จะมีเหล่าวินมอเตอร์ไซค์ ทหาร นักศึกษา เป็นอาสาสมัครที่คุ้นเคยกัน แต่ต้องระวังไม่ให้อาสาสมัครอาชีพเหล่านี้ไปเข้าโครงการวิจัยพร้อมกันหลายๆที่ หรือไม่มีช่วงหยุดพักก่อนเปลี่ยนวิธีรักษา ที่เรียกว่า washout period และ

ควรคำนึงถึงสุขภาพและอันตรายที่จะเกิดกับอาสาสมัครเป็นสำคัญ

ทีมวิจัย มีบุคลากรทำวิจัยเพียงพอ เนื่องจากการวิจัยทางคลินิกระยะที่ 1 มีการเก็บข้อมูลละเอียด กิจกรรมวิจัยมากโดยเฉพาะการการให้ยาวิจัย วัดสัญญาณชีพ การเก็บตัวอย่างจากอาสาสมัครที่มีเวลากำหนดที่ชัดเจน นัดวิจัยถี่ ทีมวิจัยต้องมีความรู้ ความเข้าใจในโรคและยาที่ทำวิจัย เอาใจใส่และทำตามข้อกำหนดต่างๆโดยเฉพาะในโครงร่างการวิจัย รวมทั้งต้องมีเวลาทำงานวิจัย

สถานที่และเครื่องมืออุปกรณ์ มีอย่างเพียงพอและได้มาตรฐาน โดยเฉพาะอุปกรณ์เครื่องมือที่ถูก

กำหนดในโครงร่างการวิจัยนั้นๆ เช่น

- มีที่เก็บตัวอย่างและผลิตภัณฑ์วิจัยต้องมีที่พอ มีสิ่งแวดล้อม เช่น อุณหภูมิที่เหมาะสม 

- มีหอผู้ป่วย หรือมีห้องที่อาสาสมัครจะไปนอนเมื่อเข้าโครงการวิจัย หรือทำกิจกรรมวิจัย

- มีมาตรฐานการปฏิบัติงานสำหรับกรณีเกิดเหตุฉุกเฉินและมีอุปกรณ์ช่วยเหลือพร้อมหากเกิดเหตุฉุกเฉิน เช่น emergency cart, oxygen, suction, ECG เป็นต้น

- มีสำนักงานวิจัย เพื่อเก็บเอกสารที่เกี่ยวข้องกับการทำวิจัย ลงข้อมูล และให้ผู้กำกับดูแลการวิจัยไปนั่งตรวจเอกสาร หรือประชุมกันในทีมวิจัย

- สถานที่ตั้งสะดวกแก่การเดินทาง หรือมีระบบการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลอื่นหากมีเหตุฉุกเฉิน

เมื่อการวิจัยทางคลินิกระยะที่ 1 เสร็จสิ้นและมีข้อมูลด้านความปลอดภัยเพียงพอ การวิจัยทางคลินิกระยะที่ 2 ที่จะมีความเข้มข้นและมีการควบคุมเป็นอย่างดีจึงเริ่มต้นขึ้น หากการวิจัยระยะที่ 1 ยังได้ข้อมูลไม่เพียงพอ อาจต้องทำใหม่ในขนาดยาที่เพิ่มขึ้น หรือลดลงตามความเหมาะสม

Drug Development การพัฒนายา

การพัฒนายา (Drug Development)

การค้นพบและการพัฒนายาซัก 1 อย่างเป็นเรื่องที่ต้องใช้การเสาะแสวงหาความรู้ เวลา ความอดทน กำลังคนและงบประมาณ จำนวนมหาศาล ยาหรือวัคซีนบางตัวมีการพัฒนามา 50-60 ปี ก็ยังไม่สำเร็จ เช่น วัคซีนป้องกันไข้เลือดออก เป็นต้น การพัฒนายาแบ่งเป็นระยะต่างๆ ดังนี้

ใน Exploratory stage ระยะแห่งการค้นคว้า เมื่อนักวิจัยหรือบริษัทยามีการค้นพบสารประกอบใหม่ที่อาจใช้เป็นยารักษาโรคในห้องปฏิบัติการจากการทำ Basic laboratory research จะมีการจดสิทธิบัตรเป็น Patent molecule นักวิจัยหรือบริษัทยานำสารประกอบที่คิดว่าจะมาเป็นยา (Patent molecule) มาตรวจสอบประสิทธิผลและความปลอดภัย ซึ่งเป็นการทดสอบยาดูเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics), เภสัชพลศาสตร์ (Pharmacodynamics) ขนาดยา(Dosage) ความเป็นพิษ(Toxicity) ในสัตว์ทดลองต่างๆ เช่น หนู ลิง เป็นต้น เรียกว่าเป็นระยะก่อนการทดลองยาในคน (Pre-clinical research)

จากสารประกอบ 5000-10000 ตัวอาจได้ Patent moleculeซัก 250 ตัวในระยะเวลา 1-6 ปี ตัวอย่างเช่น การวิจัยทดสอบวัคซีนที่จะไปใช้กับคนในลิง อยากมาก ละเอียดมาก อาจจะเอาสัตว์ทดลอง เช่น ลิงมากลุ่มหนึ่ง สมมติว่า 20 ตัว ลิงจำนวนหนึ่งจะเป็นกลุ่มควบคุม (control group)บริสุทธิ์ผุดผ่อง กลุ่มหนึ่งจะฉีดเชื่อโรคเข้าไปไม่ได้วัคซีน กลุ่มหนึ่งจะฉีดเชื่อโรคเข้าไปและได้รับวัคซีนในขนาดต่างๆ มีการตรวจร่างกายเจาะเลือดลิงทุกวัน ลิงตัวไหนตายก็Autopsy เอามาตรวจทุกส่วน ได้องค์ความรู้มากเพราะคงไม่สามารถทำในคนได้ ในปัจจุบันนี้จะมีกรรมการพิจารณาการวิจัยในสัตว์ทดลองว่าความรู้ที่จะได้เมื่อเปรียบเทียบกับความทุกข์ทรมานของสัตว์มันคุ้มไหม ความรู้ที่ได้มาต้องมีการเผยแพร่จะได้ไม่ต้องทำซ้ำซ้อนกัน เรียกว่า คณะกรรมการกำกับดูแลการเลี้ยงและใช้สัตว์ของสถาบัน Institutional Animal Care and Use Committee: IACUC

เมื่อพบว่า Patent molecule ซึ่งอาจเป็นยาหรือวัคซีนทดสอบในสัตว์ได้ผลดีในเรื่องประสิทธิผลและความปลอดภัย แต่ข้อมูลการวิจัยในห้องปฏิบัติการและในสัตว์ทดลองยังไม่ทำให้แน่ใจว่าจะปลอดภัยและสามารถใช้กับคนได้ ข้อมูลจาก Pre-clinical research จะเป็นข้อมูลสำคัญที่นักวิจัยหรือบริษัทยาจะนำไปลงทะเบียนสมัครขอขึ้นทะเบียนยา และทำการวิจัยพัฒนายาต่อไป รวมทั้งคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) และคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยยังใช้ข้อมูลจาก Pre-clinical research ประกอบการพิจารณาว่ายานี้เหมาะสมที่จะทำวิจัยในคนได้หรือไม่ ซึ่งจากPatent molecule 250 ตัว มีเพียง 5 ตัวที่จะได้รับการพิจารณาว่าสามารถทำการวิจัยทางคลินิกระยะที่ 1ได้

IN VITRO VS IN VIVO; THE PATH TO A CURE

In vitro vs in vivo; the path to a cure

By JJ KARWACKI Friday 20 March 2020

In medical research there are two ways to test the effectiveness of a treatment: one is in the test tube = in vitro; the other is in the body -= in vivo.

In the case of looking for an agent that can kill or even mitigate a virus, one first has to be able to artificially grow that virus outside the body in what is known as a cell culture. There are a number of strains of cells that grow well in special ‘test tubes’ (they are really flat plastic vials). When a virus is added to the cell culture it uses those cells to reproduce. That process can be viewed under a microscope. Using these infected cells, scientists can then add solutions containing drugs that they hope can kill the virus. All in all, this is a very fast way to screen for drugs that might show promise.

The next step is in vivo testing. Hopefully there is a non-human, animal substitute that the scientists can infect with the virus and then administer the drug to see if it kills (or at least mitigates) the virus.

If the drug in question doesn’t actually kill the virus, but say stops it from attaching to the target cell, they in vivo testing is the only way to go, since the cells used to culture any virus are not usually the actual target organ in the human body. Here animals are infected, then treated and their organs examined (usually after euthanasia) to see if the virus had entered the target organ or was stopped by the drug. Such procedures take longer to perform, so the experiment proceeds more slowly.

To be approved and marketed, any drug must be proven to be BOTH safe and effective. Safe = it has no severe side effects or at least acceptable side effects compared to the actual disease it is attacking. Effective means that it changes the outcome for the better if not actually curing the disease or in this case killing the virus.

Even when a drug seems to work well in a test tube or an animal model, one can never be sure that it will be effective in humans. But before it can be tested as a ‘cure’ in humans it has to be shown to be safe. This is most often done by paying people to take the drug and testing to see if it has any unexpected adverse effects. Infection with the virus is not used here, only the pure drug. This is where time can be saved if the drug under evaluation is already on the market. New candidate drugs consume a lot of time in this is-it-safe? step.

Next comes trying the drug in humans to see if it is effective. In some cases – although rarely – human volunteers can be infected with the actual disease or a similar less severe version and then treated to see if the drug does what the scientists hope it will do. In situations where the disease is too severe or risky to artificially infect humans (even volunteers), the drug is often tested under what is known as ’compassionate circumstances’. Humans with the disease who are close to dying are offered the (unproven) treatment in the hope that it will prolong their life. Even if the patient succumbs to the disease, scientists can often learn useful information from examining their organs.

When a new (known as novel) virus erupts on to the scene, scientists across the world attempt to find the items needed to do this stepwise progression to find a cure. Is the cell culture that I am familiar with and use daily in my lab, able to support this new virus? Is there a drug that I am familiar with that might be effective in treating it? Can people be recruited to test this treatment? Here is where modern technology of the internet comes into play. Isolated researchers can quickly report minor successes to others across the world. They can recruit other scientists to try to repeat any successes they might have had. The suggestion of the success with one drug might induce others to try similar drugs in hopes of improving the chances of success. Sharing information of successes and even failures via the internet can assist in speeding up the entire process even by steering others away from blind alleys (failed drugs).

Developing vaccines is a similar tedious and arduous progression of small steps. In the history of vaccines, many different paths have led to success. Cowpox was substituted for smallpox and proved effective in the 18th century. Polio was conquered first with a concoction of the actual virus that had been killed. This was the injected Salk vaccine. Some decades later Sabin developed a less potent strain of the virus (attenuated) that is administered live via the sugar cube. With the advent of genetic engineering, vaccines are being developed by inserting small (but important and unique) portions of the new virus’s genetic material into a harmless virus and using it as a carrier to invoke immunity in the patient. Here again, proving a candidate vaccine to be both safe and effective, much less the arduous science of inserting genetic material into another agent, is a time consuming process. HIV has been around since the 1970s and there is still not a safe and effective vaccine; but not for lack of effort.

Right now, there is no safe and effective treatment (drug) nor a vaccine for the COVID-19 corona virus. Hospitalization is purely for isolation and supportive treatment of the symptoms like intubation and respiratory assistance for those with severe lung infections.

PANDEMIC VS EPIDEMIC

Pandemic vs Epidemic

By JJ KARWACKI 18 March 2020

Strictly defined

COVID-19 may indeed be pandemic in that it has spread to most every place in the world. But in most of those places it is not yet epidemic. I use those terms in the strictest sense of their meaning.

Except in a few well defined places (Wuhan, Italy, South Korea & Iran) this disease is occurring in clusters. At the center of each of those clusters is a traveler, mainly from one of those countries named above. Other notable clusters have occurred on cruise ships. Most people infected to date have either traveled from one of those heavily infected areas or have been in close contact with such a traveler. IOW, this virus is not out and about infecting random people in random places. Hence, my contention that it is not strictly an ‘epidemic’. Just about every case has a known source. Contacts of that source can be isolated (quarantined) and placed under care if ill. As long as the contacts are contained, so will the spread of the virus.

The real danger of an uncontrolled spread amongst the general population is if the known cases break containment. The greatest threat is from those who do not know they are sick or refuse to accept responsibility to stay away from others. It does seem as if it is possible for infected but not ill people to spread this virus. One cluster like this is seemingly a threat here in Thailand. A fair number of people (2 dozen?) who attended boxing matches then carried that virus home with them. They dispersed fairly widely and exposed others before they, themselves, showed symptoms. The source of the stadium exposure is as yet unclear, but given the recent history was probably the close contact of a traveler. This cluster does, however, show the potential for spread by more casual contact. These people shared nothing in common except space and air.

Another cluster is more indicative of what seems to be happening worldwide. A group of 20 or so friends gathered for a party. One of them had had recent contact with a traveler. He shared glasses of whiskey with 10 of his friends. All of them are now ill. No cases have been confirmed in the other 10 who did not share saliva.

I use these as an indication that it takes reasonably close contact with an infected person to contract this disease. Currently, it is not lying about in ambush for unsuspecting random people to infect. Within the USA, it seems that only CA, WA and NY have actual epidemic spread. Across the vast US mainland, the other cases are occurring in small clusters. But they add up fast. I’m guessing that the vast number of the known US cases have an identifiable source, likely travel-related.

These small clusters suggest that large open places like malls are of little threat. Small entertainment venues where people are in close contact or where they are more static and in close quarters (movie theaters or concerts) pose a credible threat of exposure, but only if there is that one infected person there to shed and spread the virus. In any given locality, such people are few and far between

One problem with counting known cases is that that count is always behind the actual number of infected people. There is always someone who is infected but without symptoms (in the incubation period). But unlike the classic case of measles where not-yet-ill shedders are highly infectious, COVID carriers are seemingly most infectious when they are at the height of their symptoms. So they are the greatest threat to those family, friends or medical personnel attending to them.

I’m certainly not advocating being complacent. I’m NOT saying ignore the threat. It is real and could change at any time. The key to controlling this infection is to contain the virus so that each case is spread to a minimum of people. Even if each case only infects 2 others, the numbers rise quickly. But with measles, that number is closer to 10 than 2! Quarantine of any and all known cases (hospitalization is a form of quarantine) is imperative. Self-quarantine by everyone with a respiratory illness is mandatory until that illness can play out as with a common cold or seasonal flu. Should that illness worsen to trouble breathing then medical attention is needed.

Much has been said about the lack of tests for COVID in the USA. Wide-spread random testing of non-ill people is a waste of scarce resources. This is known as ‘screening’ and has inherent problems of its own. COVID tests need only be run to distinguish it from the background of other more common, less serious respiratory diseases in circulation simultaneously. Early identification and hospitalization can save lives, even though they is no direct treatment. But there is also the real threat (as has occurred in Italy) where the entire medical system can become overloaded by those seeking care or diagnosis of COVID. Hence, the opening of “drive-in” test centers all across the country.

QUARANTINE

Quarantine

By Dr.Jerome Karwacki 12 March 2020

MY take on the current COVID situation

The concept of quarantine began in the 14th century to control the spread of plague (Black Death). Ships would be made to wait outside the port, in isolation, for 40 days (hence quarto = four or forty). This was the maximum incubation period for plague. Unfortunately, plague is spread, with the assistance of fleas, via rats and was not completely controlled by attempting to reduce human-to-human transmission.

From a purely technical point of view, isolation or quarantine, should be more effective in controlling the spread modern viral respiratory diseases such as SARS, MERS and now COVID. Their incubation period tends to be closer to 2 weeks than 40 days. But the modern day concepts of individual freedom and economic pressures tend to play down the role of imposing a quarantine on the general public.

For purposes of discussion, there are really three different concepts in play here. As in the original application, one is the quarantine of an identified group of people who can be isolated until proven to be disease free. Thailand, for example, repatriated a few hundred workers from South Korea and placed them in isolation on a military base until they ‘passed muster’ as disease free. The other, more controversial measure is a lock-down. Here a population or a geographical area is identified as high risk and the government takes measures to isolate everyone therein to try to control the spread of the disease. China and Italy have imposed such widespread measures in response to COVID.

A third measure aimed to control the introduction of a disease is to exclude entry from areas that are deemed highly infected. The USA first did this with travelers from Asia and then Europe to try to lessen the spread and impact COVID.

In my arrogant opinion (IMHO), actual quarantine of potentially infected people makes perfect sense and is morally and legally justified. This assumes that the quarantined person does not suffer a great financial burden; the government must supply housing and necessities free of change. In the same vein, self-quarantine should be an individual responsibility. It seems to go without explaining that here a person who believes he may have come in contact with the disease isolates himself from the society in general until he is proven well or must seek medical attention. Many returning travelers need to consider this mode of action to safe guard the public health. In a pure sense, self-quarantine is a small scale, self-imposed form of lock-down.

Lock-down and exclusion are more severe forms of action and must be applied with care and concern. These could be considered as a mild form of martial law since they would have to be imposed by and literally policed by gov’t agents. The economy of such an area will be greatly depressed with wide-spread consequences. Personal freedoms will be severely impacted and it is unlikely that any gov’t will assume financial responsibility or recompense. But they should be quite effective in limiting the spread of respiratory viruses.

Another factor that plays into the decision to impose any of these measures is termed the R0. It is a mathematical estimate of the infectiousness of a particular agent. It is a measure of the number of people that any one case of the disease is expected to infect. With viral diseases especially, this factor can be corrupted because with such diseases there are likely to be a fair (to large) percentage of infected people who never show overt symptoms and are never counted as actual cases but still infect others The largest R0 (prior to vaccines) was attributed to simple measles with each case spreading the disease to 12-18 persons. COVID seems to have an R0 in the range of 4-7. For comparison, other recent flu-like diseases: SARS had an R0 of 2-5 and MERS <1. Polio, back in the day, was 5-7. Most viral diseases have an R0 of 5-7 while AIDS stands at 2-5.

It is also a characteristic of viral diseases that are able to rapidly mutate, hence the shifts that take place in the annual influenza viruses. Those strains of the virus that are more effective at moving from person-to-person tend to survive and shift the infectiousness factor higher. If a virus is too lethal – meaning it kills the host – it tends to die off itself faster since its infectiousness factor (R0) is likely to be lower. MERS was recent example.

There doesn’t appear to be any evidence that the novel corona virus causing COVID has begun to mutate or evolve as yet. Only time will tell. A stable (non-mutating) virus may allow for a more rapid development of an effective vaccine. A vaccine that is directed at an early sample of the virus may not be effective if that virus has already mutated to another form.

It does appear as though an infected person is most at risk of spreading the COVID disease while he has overt symptoms: coughing and sneezing. One reason measles has such a high R0 is that it is shed by persons who have yet to show any symptoms; neither they nor you know that they are sick.
One issue with estimating the spread of a disease is a case definition of that disease: who actually has it and who doesn’t. All of these recent respiratory diseases start out the same with a “flu-like” illness. For COVID, a lingering dry cough seems to be a key symptom. Clinical symptoms are a poor way to diagnose and classify a person as a ‘case’. Test kits are available that can confirm the coronavirus as the cause. Unfortunately, access to such testing is proving to be a limiting factor. General availability to such kits is limited by the number available and their distribution. Another factor is the cost of running the test. Currently, testing requires an actual laboratory so that kits may need to be transported long distances to the proper lab. This delays the confirmation and notification of a ‘case’. Meanwhile, if the tested person is not under some form of isolation, the R0 comes into play.

A common fallacy among the general public is that paper or cloth face masks are an effective way to reduce the spread of these respiratory viruses. They may be effective but not in the way most people think. As such things go, the coronavirus is a rather large one, but it is still small enough to pass through paper or cloth face masks. Fortunately, this is NOT the way it is transmitted. IOW, it is not floating around in the air for you to inhale. It is spread by sneezing and coughing but it settles onto surfaces. It can linger there for 7-10 hours. Any surface that others have touched is a potential resting place for this virus: door handles, elevator buttons, grocery carts, etc. You touch them, pick up the virus and transfer it to your body.

The main utility of using a face mask is to keep you from touching your own face. Entry points for this virus are your mouth, nose and eyes. Add glasses (even sunglasses) and you have blocked those main points of entry. This is the reason why hand washing becomes plays such a vital role in prevention. Wash your hands as often as possible; especially before eating and when you return home. Using alcohol-based sanitizers is a good second level action but soap and water (for at least 20 seconds) are better at removing the virus.

IMHO, washable cotton gloves would be a more effective barrier method of preventing one’s exposure to the virus lurking in the environment. Much like the protective gowns and gloves that medical workers use as PPE, such gloves would be shed (then washed with hot water and bleach) upon arrival at home. However, I didn’t see them become part of the modern fashion trend.

It also appears that the mortality from COVID is concentrated in the elderly especially if that individual has other lung-related issues. Common flu targets this population group as well as infants and children due to their lack of immunity. This is a factor to be considered in prioritizing how any vaccine will be distributed. Health care workers (due to higher likelihood of exposure) and the elderly (higher mortality) would like be the target of the first batches.

A ray of hope? It seems that this virus’ life span is reduced at temperatures above 30C. Exposure to direct sunlight (the UV rays) also kills the virus. On the flip side, however, many of the places we go are air conditioned to below 30C so protection is still needed. If you look at the countries with the highest number of cases, currently all are in cooler climates in the midst of their winter season. The Southern Hemisphere, to include Australia, is in its summer season. It’ll be interesting to see if transmission changes as the seasons change over the next few months.

I considered chopping this essay into smaller pieces but decided to dump it on you all at once. I THINK I’ve accurately describes the current (MAR 2020) understanding of the disease and measures to be taken. Finally, comment / warning: It is likely to get worse before it gets better!