RECOVERY TRIAL:COVID-19

Recovery trial: Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy

การศึกษาแบบสุ่มเพื่อประเมินการรักษาโรคโควิด-19

ในขณะที่กำลังมีการระบาดของโรคโควิด-19 ซึ่งเป็นโรคระบาดในคนชนิดใหม่ เรายังขาดความรู้ถึงลักษณะโรคและการรักษาที่เหมาะสม จึงจำเป็นต้องทำการวิจัยในภาวะวิกฤตการณ์เพื่อต้องการความรู้สำหรับการรักษาผู้ป่วยปัจจุบันและอนาคต เมื่อวันที่ 19 มีนาคม 2563 มหาวิทยาลัยอ๊อกซฟอร์ด ภายใต้การสนับสนุนของรัฐบาลสหราชอาณาจักรเริ่มโครงการวิจัยยารักษาโรคโควิด-19ที่ใหญ่ที่สุดในโลกในโรงพยาบาลทั่วประเทศซึ่งเป็น Emergency Research จำนวน 3 โครงการ เพื่อประเมินผลการรักษาโรคโควิด-19 คือ

1. PRINCIPLE: Evaluating Potential Treatments for COVID-19 Infection in Older People https://www.phctrials.ox.ac.uk/principle-trial

2.    Recovery: Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy https://www.recoverytrial.net/

3. REMAP-CAP: A randomized, Embedded, Multifactorial, Adaptive Platform Trial for Community-Acquired Pneumonia https://www.remapcap.org/

โครงการ Recovery TRIAL เป็นการศึกษาหายาที่เหมาะสมที่สุดที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคโควิด-19 ที่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล โครงการนี้รับอาสาสมัครทั้งชายและหญิง ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ที่นอนรักษาตัวในโรงพยาบาล และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคโควิด-19 คือ 1. มีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ร่วมกับไข้และปวดกล้ามเนื้อ หรือเป็นโรคทางเดินหายใจร่วมกับการไอและหายใจตื้นๆ 2. ภาพถ่ายเอกซ์เรย์พบ consolidation หรือ ground-glass shadowing 3. ไม่น่าเกิดจากสาเหตุอื่นๆ เช่น ไข้หวัดใหญ่ หัวใจล้มเหลว เป็นต้น ทั้งนี้การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้รักษา รวมทั้งแพทย์ผู้รักษามีความเห็นว่าอาสาสมัครไม่มีประวัติทางการแพทย์ที่จะเกิดอันตรายหากเข้าร่วมโครงการ

เพื่อให้ข้อมูลที่ได้มีความน่าเชื่อถือและคำตอบที่รวดเร็วภายในเดือนมิถุนายน 2563 โครงการนี้จึงต้องการรับอาสาสมัครจำนวนมาก ขณะนี้มี 167 สถานที่วิจัยเข้าร่วมโครงการ มีอาสาสมัครเข้าร่วมโครงการในขณะเขียนบทความนี้ เมื่อวันที่ 17 เมษายน 2563 จำนวน 5264 รายและยังคงมีการรับอาสาสมัครอยู่

เพื่อไม่ให้เป็นการรบกวนกับบุคลากรทางการแพทย์ที่มีภาระงานมาก รูปแบบการวิจัยจึงเป็นแบบง่ายๆทั้งในเรื่องการขอความยินยอมและการเก็บข้อมูล แพทย์ผู้รักษาเป็นผู้ขอความยินยอมจากอาสาสมัครหรือตัวแทนตามกฎหมาย แล้วเก็บไว้ในซอง หลังจากนั้น 7 วัน ผู้ประสานงานวิจัยจะตรวจสอบความถูกต้องสมบูรณ์ เนื่องจากเราคาดว่าไวรัสโควิด-19 จะติดอยู่ที่เอกสาร แต่ก็ไม่รู้ว่าอยู่กี่วัน ตามคำแนะนำของหน่วยควบคุมโรคติดเชื้อที่คิดว่า 7 วันน่าจะเหมาะสม

หอผู้ป่วยที่รับผู้ป่วยโรคโควิด-19 จะมีกล่องบรรจุเอกสารที่จำเป็นของโครงการ RECOVERY ได้แก่ เอกสารบันทึกการอบรม สไลด์ เอกสารโครงร่างการวิจัย เอกสารแนะนำอาสาสมัครและใบยินยอม เบอร์โทรศัพท์ติดต่อทีมวิจัยหลัก และจะมียาวิจัยเก็บไว้ให้ในที่ที่ปลอดภัย จะมีผู้ประสานงานวิจัยมาที่หอผู้ป่วยวันละ 2 ครั้ง ตรวจเช็คจำนวนยาวิจัยและเติมให้เต็มทุกวัน คอยมาดูว่ามีการเก็บตัวอย่างส่งตรวจหรือไม่ ผลทางห้องปฏิบัติการเป็นอย่างไร หากพบว่าผลการตรวจโรคโควิด-19เป็นบวกจะแจ้งให้ทีมวิจัยหลักทราบทันที พยาบาลวิจัยจะจ่ายยาวิจัยตามคำสั่งของแพทย์และติดตามเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (SAE) ทุกวัน 

การสุ่มแบบไม่มีการปกปิดทำง่ายๆทางอินเตอร์เนตซึ่งสามารถพิมพ์หรือdownloadเก็บมาได้ ผู้ป่วยจะถูกสุ่มให้เข้ากลุ่มต่างๆ 5 กลุ่ม ในสัดส่วน 2:1 ระหว่างกลุ่มที่ได้การรักษาตามมาตรฐานปกติซึ่งเป็นการรักษาตามอาการ ไม่มีการให้ยารักษาโรคโควิด จำนวนประมาณ 2000 คน กับกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาชนิดต่างๆตามแต่ที่โรงพยาบาลนั้นๆจะมี กลุ่มละ 500-900 คน ในสัดส่วน 2:1 หรือ 2:1:1 หรือ 2:1:1:1 ได้แก่

กลุ่มที่ 1 การรักษาตามมาตรฐานปกติ ไม่มีการใช้ยารักษาเพิ่มเติม    

กลุ่มที่ 2 lopinavir / ritonavir ซึ่งเป็นยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยติดเชื้อ HIV

กลุ่มที่ 3 low dose dexamethasone ซึ่งเป็นกลุ่มยาสเตียรอยด์ที่สามารถช่วยลดการอับเสบ

กลุ่มที่ 4 hydroxychloroquine ใช้รักษาผู้ป่วยติดเชื้อมาลาเรีย

กลุ่มที่ 5 azithromycin ซึ่งเป็นยาปฎิชีวนะชนิดหนึ่ง

ชนิดของยาวิจัยอาจมีการปรับเปลี่ยน เพิ่มหริอลด เมื่อมีข้อมูลเพียงพอและทีมวิจัยเห็นชอบร่วมกัน

การเก็บข้อมูลทำโดยแพทย์ผู้รักษาหรือผู้ได้รับมอบหมาย ข้อมูลที่บันทึกได้แก่ กลุ่มที่สุ่มได้ อายุ เพศ โรคที่เกิดร่วมกัน การตั้งครรภ์ วันเริ่มป่วยด้วยโรคโควิด-19และระดับความรุนแรง วันที่รับการรักษาในโรงพยาบาลและข้อห้ามใดที่เกี่ยวกับการรักษา

หลังจากนั้นก็เก็บข้อมูลติดตามอีกเพียงครั้งเดียวในวันที่เสียชีวิต หรือวันที่ออกจากโรงพยาบาล หรือวันที่ 28 หลังการสุ่มแล้วแต่ว่าวันไหนจะเกิดก่อน โดยการพบกับอาสาสมัคร หรือโทรศัพท์คุยกัน หรืออีเมล์ หรือจากการทบทวนเอกสาร/ฐานข้อมูลทางการแพทย์ก็ได้ จะมีระบบการเตือนหากไม่มีการบันทึกข้อมูลวันติดตามในวันที่ 28 หลังการสุ่ม

หากมีSuspected Unexpected Serious Adverse Reactions (SUSARs) ที่เกิดจากยาที่ใช้รักษา ได้แก่ Stevens-Johnson syndrome, anaphylaxis, aplastic anemia เป็นต้น ให้รายงานทันที

ไม่มีการบันทึกเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพราะสามารถสืบค้นได้จากบันทึกทางการแพทย์ของอาสาสมัคร

จะมีการวิเคราะห์ข้อมูลเป็นประจำสม่ำเสมอทุกสัปดาห์ เพื่อที่จะได้รู้ถึงผลการรักษาแต่ละกลุ่มอย่างรวดเร็วและสามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยได้ทันท่วงที ทั้งนี้อาจมีการหยุดยาและเริ่มต้นรักษาด้วยยาชนิดใหม่หากมีหลักฐานเพียงพอ ทีมวิจัยจะทบทวนข้อมูลยาชนิดอื่นๆและเพิ่มชนิดยาที่ใช้รักษาในอนาคต

ผลลัพธ์หลักที่ใช้ในการตัดสินว่าการรักษานี้ได้ผลคือ การตาย การออกจากโรงพยาบาล ความต้องการใช้เครื่องช่วยหายใจ และความต้องการการบำบัดเพื่อทดแทนการทำงานของไต จะทำการวิเคราะห์ผลวันที่ 28 หลังการสุ่มซึ่งเป็นระยะเวลาที่เหมาะสมในการประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาที่ศึกษา ทำการวิเคราะห์ผลลัพธ์ระยะยาวเพิ่มเติมโดยการทบทวนบันทึกเอกสารหรือฐานข้อมูลทางการแพทย์ขอผู้ป่วย

โครงการนี้จะมี Independent Data Monitoring Committee ซึ่งเป็นคณะกรรมการอิสระคอยทบทวนกำกับดูแลการวิจัยและให้คำแนะนำแก่ทีมวิจัย

หากมีผลการวิจัยจะมานำเสนอให้ทราบต่อไป

Emergency Research การวิจัยในภาวะวิกฤตการณ์

การวิจัยในภาวะวิกฤตการณ์ (Emergency Research)

เป็นความต้องการ การบริการ การดูแลสุขภาพ แบบเร่งด่วนในภาวะวิกฤตการณ์ เพื่อตอบสนองภาวะภัยพิบัติ การระบาดของโรคติดต่อ การโจมตีด้านชีวะวัตถุและเหตุการณ์แผ่นดินไหว หรืออื่นๆ

การระบาดของโรคติดต่อ ได้แก่ COVID-19, H5N1 influenza, SAES, Ebola virus disease เป็นต้น

ความท้าทายในการเผชิญหน้ากับการระบาดของโรค ความขัดแย้งระหว่างการทำวิจัยเพื่อต้องการความรู้สำหรับการรักษาผู้ป่วยในอนาคตและการดูแลรักษาผู้ป่วยปัจจุบัน ในขณะที่มีการระบาดของโรคเกิดขึ้น

การวิจัยในภาวะวิกฤตการณ์เป็นเรื่องที่ต้องทำก่อนที่การระบาดจะยุติและเป็นโอกาสที่จะได้ทดสอบวิธีการใหม่ๆก่อนที่จะเสียโอกาสไป ต้องพยายามทำให้รวดเร็วและกำหนดวิธีการทดสอบเพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยให้ชัดเจน เพื่อจะทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากที่เป็นขณะที่โรคมีการระบาดเข้าถึงการรักษาที่มีประสิทธิภาพในเวลาที่สั้นที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และแม้ว่าเป็นการทดสอบนั้นยังมิได้มีการพิสูจน์ยืนยันว่าใช้ได้ แต่ก็เป็นวิธีการที่อาจสามารถช่วยชีวิตในเวลาที่เกิดภาวะวิกฤติด้านสาธารณสุขที่สำคัญ

การวิจัยในภาวะวิกฤตการณ์จำเป็นต้องมีการสอดประสานการดำเนินการด้านจริยธรรมและกฎระเบียบเพิ่มลดความล่าช้าในกระบวนการพิจารณา

·         การพิจารณาการวิจัยโดยทั่วไปอาจต้องใช้เวลาหลายเดือน ซึ่งอาจช้าเกินไปไม่ทันต่อเหตุการณ์ สำหรับการวิจัยในภาวะวิกฤตการณ์ ตัวอย่างเช่น เมื่อมีการระบาดของโรคโควิด-19 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศสหรัฐ (USFDA๗ ใช้เวลาในการพิจารณาโครงร่างการวิจัยโรคโควิด-19ภายใน 24 ชั่วโมง หรือใช้เวลาเพียง 3 ชั่วโมงในการพิจารณาการร้องขอใช้ยาวิจัยเพื่อรักษาผู้ป่วยเป็นรายกรณี(Compassionate use หรือ Emergency use exemption)

·         ถึงแม้จะพิจารณาแบบเร่งด่วน แต่ยังคงต้องพิจารณาอย่างละเอียดถี่ถ้วนเหมือนเดิม

·         ยังคงจำเป็นต้องให้ชุมชนได้มีส่วนเกี่ยวข้องในโครงการวิจัยเพื่อลดการตีตรา (Stigma) ความไม่สมัครใจ และลดการต่อต้านโครงการวิจัย

หลักสำคัญด้านวิทยาศาสตร์และจริยธรรมของการวิจัยในภาวะวิกฤตการณ์ที่มีการระบาดโรค

·         การดำเนินการด้านจริยธรรมเพื่อหลีกเลี่ยงการแสวงหาประโยชน์

o   การเคารพในอาสาสมัคร

o   การมีส่วนร่วมของชุมชน และ

o   การขอความยินยอมอย่างเอาใจใส่และระมัดระวัง

·         ความร่วมมือกับผู้วิจัยและเจ้าหน้าที่ที่ได้รับผลกระทบ

o   ระบุผู้วิจัยท้องถิ่นที่มีความสนใจ

o   สนับสนุนให้มีโครงสร้างการวิจัยทางคลินิก ถ้าจำเป็น

o   แบ่งปันและเผยแพร่การปฏิบัติที่ดีที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมดูแลด้านกฎระเบียบและจริยธรรม

·         ความเที่ยงตรงด้านวิทยาศาสตร์

o   ผลประโยชน์ที่เป็นไปได้

o   ความเหมาะสมของรูปแบบการวิจัย โดยผลที่ได้จากการวิจัยเป็นที่น่าเชื่อถือ (Solid Endpoint) และ Intent to treat analysis

·         การพิจารณาอย่างเป็นอิสระและการกำกับดูแลทางด้านวิทยาวิทยาศาสตร์

·         มีการกำกับดูแลอย่างละเอียดระมัดระวังโดย คณะกรรมการกำกับดูแลข้อมูลอิสระ ที่มีความรู้ความชำนาญและเป็นอิสระ

·         ความโปร่งใส  พร้อมที่จะเผยแพร่ข้อมูลกับผู้ร่วมดำเนินการและชุมชนที่ได้รับผลกระทบ

คำแนะนำสำหรับคณะกรรมการเฉพาะกิจโดย WHO ในการทดสอบสิ่งที่ยังมิได้มีการพิสูจน์ยืนยันว่าใช้ได้ในภาวะวิกฤตการณ์ด้านสาธารณสุข

1.    มีข้อกำหนดสำหรับการดำเนินการในสภาวการณ์พิเศษ

2.    มีข้อกำหนดสำหรับการทดสอบสิ่งที่ยังมิได้มีการพิสูจน์ยืนยันว่าใช้ได้

3.    มีจุดมุ่งหมายการวิจัยเชิงทดลองในแง่ของบุคคลกับสิ่งที่สนใจร่วมกัน

4.    สถานที่ออกแบบการวิจัย

5.    ความหมายที่แน่ชัดของการดำเนินการทดสอบสิ่งที่ยังมิได้มีการพิสูจน์ยืนยันว่าใช้ได้ในภาวะวิกฤตการณ์ด้านสาธารณสุข

ซึ่งนำไปสู่การสถาปนาจริยธรรมการวิจัยในภาวะภัยพิบัติ ตัวอย่างเช่น ความพยายามในการหายารักษาโรคอีโบลา (Ebola) ในช่วงที่มีการระบาด 2014 ซึ่งในขณะนั้นยังไม่มีวิธีการใดที่ได้รับการพิสูจน์ว่าได้ผลดีและมีความปลอดภัย ไม่ว่าจะเป็นยาที่ใช้รักษา หรือวัคซีนที่จะใช้ป้องกันได้

คณะกรรมการจริยธรรมเพื่อการวิจัยด้านสุขภาพแห่งประเทศกินี ได้ดำเนินงาน ดังนี้

มีช่องทางเร่งด่วน หรือเมื่อได้รับการร้องขอ ให้มีการพิจารณาเป็นกรณีพิเศษ

·         จัดตั้งคณะกรรมการชุดพิเศษ: กรรมาธิการโครงการวิจัยโรคอีโบลา

o   พิจารณาการวิจัยทางคลินิกเรื่อง คุณภาพทางด้านวิทยาศาสตร์ และ ความเป็นไปได้ทางสังคม

·         เปลี่ยนความถี่ในการประชุม จากเดือนละ 1 ครั้ง เป็น สัปดาห์ละครั้ง

·         ให้ข้อมูลผลการพิจารณาแก่ คณะกรรมการระดับชาติ

·         มีการยื่นเสนอแบบคู่ขนาน

·         เปิดโอกาสให้ผู้วิจัยได้พบและปรึกษา เพื่อให้คำแนะนำและข้อคิดเห็น

·         ตัวแทนของผู้มีอำนาจมีการติดต่ออย่างใกล้ชิดกับคณะกรรมการระดับชาติและกรรมาธิการโครงการวิจัยโรคอีโบลา

·         ความท้าทาย

o   ความผิดพลาดในการสื่อสารในระยะต้นของการระบาดที่ยังไม่มีวิธีการรักษา Ebola ซึ่งนำไปสู่ความหวาดกลัวและการปฏิเสธจากชุมชนที่จะส่งผู้ป่วยEbolaมารับการรักษาและมาที่ศูนย์วิจัย

o   มีการโต้เถียงอภิปรายเรื่อง การสุ่มตัวอย่าง

o   มีการติดเชื้อในบุคลากรด้านสาธารณสุขเพิ่มขึ้น

o   ปัญหาเรื่องการกำกับดูแล

·         ทางเลือกในการขอความยินยอม

o   การขอความยินยอมจากตัวแทนของอาสาสมัคร: การหาตัวแทนที่สามารถตัดสินใจได้

o   การงดเว้นการขอความยินยอมของแต่ละบุคคล

o   การขอความยินยอมย้อนหลัง จะใช้ในกรณีที่ไม่สามารถขอความยินยอมก่อนดำเนินการจากอาสาสมัครหรือตัวแทน  การขอความยินยอมจากอาสาสมัครหรือตัวแทน โดยเร็วเท่าที่เป็นไปได้หลังจากจะดำเนินการไปแล้ว

o   อื่นๆ : ไม่ต้องมีหัวข้อที่ไม่จำเป็น อะไร?

Research Ethics Update

การเปลี่ยนแปลงจริยธรรมวิจัย (แนวทางและกฎระเบียบสากล) 10 ปีที่ผ่านมา

Revisions to the research ethics (international regulations/ guidelines)  over the past ten years

การปฏิบัติการวิจัยทางคลินิกที่ดี ICH GCP

มีการเปลี่ยนแปลงจากฉบับเดิมคือฉบับที่ 10 Jun 1996 มาเป็นฉบับปรับปรุงล่าสุด 9 Nov 2016 มีการกล่าวถึง  ส่วนที่เพิ่มใหม่หรือแก้ไข ได้แก่

1.63      การรับรองสำเนา Certified Copy : สำเนาคู่ฉบับ (โดยไม่คำนึง ประเภทของสื่อที่ใช้) ของต้นฉบับที่ได้รับการตรวจสอบความถูกต้องแล้ว (โดยการลงนามและวันที่ หรือ โดยผ่านกระบวนการตรวจสอบ) ที่มีข้อมูลต่างๆเหมือนกัน ทั้งข้อมูลที่เป็นคำอธิบายในเนื้อหา บริบท และส่วนประกอบต่างๆ ที่เหมือนกับต้นฉบับ

1.64      แผนการกำกับดูแล (Monitoring Plan) :ซึ่งเป็นเอกสารที่อธิบายถึงกลยุทธ์ วิธีการ ความรับผิดชอบ และ ข้อกำหนดต่างๆในการกำกับดูแลการวิจัย

1.65 การตรวจสอบความถูกต้องของระบบคอมพิวเตอร์ (Validation of Computerized Systems):   เป็นขั้นตอนการสร้างและจัดการเอกสารที่เป็นข้อกำหนดเฉพาะของระบบคอมพิวเตอร์ ที่สามารถทำให้บรรลุเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่การออกแบบ จนกระทั่งถึงการยกเลิกการใช้ระบบหรือเปลี่ยนถ่ายไปยังระบบใหม่

2.10    ให้มีการนำหลักการข้อ 2.10 มาใช้กับการบันทึกข้อมูลการวิจัยทางคลินิกทุกชนิดที่อ้างถึงในแนวทางนี้  โดยไม่คำนึงถึงประเภทของสื่อที่ใช้

2.13    มุมมองต่างๆของการวิจัยที่จำเป็นในการมั่นใจว่าอาสาสมัครได้รับการคุ้มครองและผลการวิจัยมีความน่าเชื่อถือ เป็นเป้าหมายสำคัญของการประกันคุณภาพการวิจัยในทุกๆด้าน

4.2.5   ผู้วิจัยเป็นผู้มีหน้าที่รับผิดชอบควบคุมกำกับดูแลบุคคลหรือกลุ่มบุคคลที่ผู้วิจัยมอบหมายงานที่เกี่ยวข้องกับการวิจัยและกิจกรรมที่ทำในสถานที่วิจัยนั้นๆ

4.2.6   ในกรณีที่ผู้วิจัย/สถาบันมีการจ้างใช้บริการบุคคลหรือกลุ่มบุคคลให้มีหน้าที่และดำเนินกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการวิจัย ผู้วิจัย/สถาบันต้องแน่ใจว่าบุคคลหรือกลุ่มบุคคลมีคุณสมบัติที่จะทำหน้าที่และดำเนินกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการวิจัยนั้นๆได้ และ มีขั้นตอนการดำเนินงานที่ทำให้มั่นใจว่า มีความสมบูรณ์ในหน้าที่/การดำเนินกิจกรรม และข้อมูลที่ได้

4.9.0   ผู้วิจัย/สถาบันต้องเก็บรักษาเอกสารต้นฉบับ การบันทึกการวิจัยที่รวมถึงข้อมูลของอาสาสมัครในสถานที่วิจัยอย่างเหมาะสมและถูกต้อง เอกสารต้นฉบับควรมีที่มาที่ไปเช่น เขียนโดยใคร ใครเป็นเจ้าของ หรือว่ามาจากไหน สามารถอ่านออก เป็นแบบเดียวกัน เป็นต้นฉบับจริงๆ มีความถูกต้อง และครบถ้วนสมบูรณ์

การเปลี่ยนแปลงเอกสารต้นฉบับต้องสืบเสาะได้ ไม่มีการปิดบังการแก้ไขจากต้นฉบับเดิม และควรมีคำอธิบายถ้าจำเป็น (เช่น การตรวจสอบเส้นทางการแก้ไข audit trail)

5.0     การจัดการคุณภาพ Quality Management

ผู้ให้ทุนวิจัยจัดทำระบบการจัดการคุณภาพในทุกขั้นตอนการวิจัย     ผู้ให้ทุนวิจัยควรมุ่งเน้นกิจกรรมวิจัยที่ทำให้มั่นใจว่าอาสาสมัครได้รับการคุ้มครองและผลการวิจัยมีความน่าเชื่อถือ

การจัดการคุณภาพรวมถึงการออกแบบโครงร่างการวิจัยที่ดีและมีเครื่องมือและขั้นตอนในการเก็บข้อมูลและประมวลผล และข้อมูลที่จำเป็นในการตัดสินใจด้วย

วิธีการที่ใช้ในการประกันและควบคุมคุณภาพขึ้นอยู่กับระดับความเสี่ยงของการวิจัยและความสำคัญของข้อมูลที่เก็บ

ผู้ให้ทุนวิจัยต้องแน่ใจว่า กิจกรรมวิจัยปฏิบัติได้ครบถ้วนถูกต้องตามโครงร่างการวิจัยและหลีกเลี่ยงขั้นตอนการปฏิบัติ การเก็บข้อมูล ที่ยุ่งยากเกินความจำเป็น โครงร่างการวิจัย แบบบันทึกข้อมูล และเอกสารต่างๆที่ใช้ในการดำเนินงานต้องมีความชัดเจน กระชับ และสอดคล้องกัน เป็นแบบเดียวกัน

5.0.1   การระบุกระบวนการและข้อมูลที่สำคัญ Critical Process and Data Identification ในระหว่างการพัฒนาโครงร่างการวิจัย ผู้ให้ทุนวิจัยควรระบุกระบวนการและข้อมูลที่สำคัญเพื่อให้แน่ใจว่า อาสาสมัครได้รับการคุ้มครองและผลการวิจัยมีความน่าเชื่อถือ

5.0.2   การระบุความเสี่ยง Risk Identification

ผู้ให้ทุนวิจัยควรระบุความเสี่ยงในกระบวนการและข้อมูลที่สำคัญความเสี่ยงควรได้รับการพิจารณาทั้งสองระดับ ระดับการทำงาน (เช่น วิธีดำเนินการมาตรฐาน ระบบคอมพิเตอร์ บุคลากร) และระดับการวิจัยทางคลินิก (เช่น การออกแบบการวิจัย การเก็บข้อมูล กระบวนการขอความยินยอม)

5.0.3   การประเมินความเสี่ยง Risk Evaluation

ผู้ให้ทุนวิจัยควรประเมินความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น กับความเสี่ยงที่ควบคุมอยู่ โดยพิจารณาถึง

a)     มีความเป็นไปได้ที่จะเกิดความผิดพลาด

b)     ขอบเขตที่ความผิดพลาดเหล่านั้นจะตรวจพบได้

c)      ผลกระทบของความผิดพลาดเหล่านั้นต่อการคุ้มครองอาสาสมัครและความน่าเชื่อถือของผลการวิจัย

5.0.4   การควบคุมความเสี่ยง Risk Control

ผู้ให้ทุนวิจัยควรตัดสินว่า ความเสี่ยงใดควรหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิด ความเสี่ยงใดยอมรับได้ วิธีการที่ใช้ในการลดความเสี่ยงจนถึงระดับยอมรับได้ ซึ่งควรมีสัดส่วนขึ้นอยู่กับความเสี่ยง กิจกรรมลดความเสี่ยงอยู่ในการออกแบบโครงร่างการวิจัย และการดำเนินการวิจัย แผนการกำกับดูแลการวิจัย ข้อตกลงระหว่างผู้ที่เกี่ยวข้องในการระบุ บทบาทและหน้าที่ความรับผิดชอบ การคุ้มครองความปลอดภัยอย่างเป็นระบบ เพื่อให้แน่ใจว่า ดำเนินการวิจัยตามวิธีการดำเนินมาตรฐาน และการอบรมกระบวนการและขั้นตอนการดำเนินงาน

มีการกำหนดล่วงหน้าถึงข้อจำกัดของการดำรงไว้ซึ่งคุณภาพโดยคำนึงถึงคุณลักษณะทางการแพทย์และทางสถิติของตัวแปรต่างๆ รวมทั้งการออกแบบการวิจัยทางด้านสถิติด้วย เพื่อระบุถึงปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องที่ส่งผลกระทบต่อความปลอดภัยของอาสาสมัครและความน่าเชื่อถือของผลการวิจัย การตรวจสอบการเบี่ยงเบนไปจากข้อกำหนดล่วงหน้าถึงข้อจำกัดของการดำรงไว้ซึ่งคุณภาพ เป็นกลไกในการประเมินความต้องการการแก้ไข

5.0.5   การสื่อสารเรื่องความเสี่ยง Risk Communication

ผู้ให้ทุนวิจัยควรบันทึกกิจกรรมการจัดการด้านคุณภาพ ผู้ให้ทุนวิจัยสื่อสารกิจกรรมการจัดการด้านคุณภาพถึงผู้ที่เกี่ยวข้องหรืออาจได้รับผลกระทบจากกิจกรรมเหล่านี้ เพื่อส่งเสริมการทบทวนความเสี่ยงและความต่อเนื่องในการปรับปรุงแก้ไขในระหว่างดำเนินการวิจัยทางคลินิก

5.0.6   การพิจารณาความเสี่ยง Risk Review

ผู้ให้ทุนวิจัยควรพิจารณามาตรการควบคุมความเสี่ยงอย่างสม่ำเสมอ เพื่อตรวจสอบว่ากิจกรรมการดำเนินการจัดการด้านคุณภาพยังคงมีประสิทธิภาพและตรงกับที่ต้องการ โดยคำนึงถึงความรู้และประสบการณ์ใหม่ที่เกิดขึ้น

5.0.7   การรายงานความเสี่ยง Risk Reporting

ผู้ให้ทุนวิจัยอธิบายวิธีการจัดการคุณภาพที่ดำเนินการในโครงการวิจัยและสรุปการเบี่ยงเบนจากข้อกำหนดล่วงหน้าถึงข้อจำกัดของการดำรงไว้ซึ่งคุณภาพที่สำคัญในรายงานของโครงการวิจัย (ICH E3, Section 9.6 Data Quality Assurance). 

5.2.1    ผู้ให้ทุนวิจัยอาจส่งมอบหน้าที่ความรับผิดชอบและการดำเนินงานบางส่วนหรือทั้งหมดแก่องค์กรที่ช่วยทำวิจัยทางคลินิก (CRO: Clinical Research Organization) อย่างไรก็ตาม ความรับผิดชอบสูงสุดในเรื่องคุณภาพและความสมบูรณ์ของข้อมูลยังคงอยู่กับผู้ให้ทุนวิจัยเสมอ CROควรดำเนินการให้มีการประกันคุณภาพและควบคุมคุณภาพ

สิ่งที่เพิ่มเข้ามา (Addendum) ผู้ให้ทุนวิจัยควรกำกับดูแลหน้าที่ความรับผิดชอบและการดำเนินงานวิจัยที่ CRO ดำเนินการในนามของผู้ให้ทุนวิจัย

5.2.2   หน้าที่ความรับผิดชอบและการดำเนินงานวิจัยที่ผู้ให้ทุนวิจัยมอบหมายให้ CRO ต้องมีบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษร

สิ่งที่เพิ่มเข้ามา ผู้ให้ทุนวิจัยต้องมีเอกสารอนุมัติให้แก่ผู้ที่รับช่วงต่อว่า ได้มอบหน้าที่ความรับผิดชอบและการดำเนินงานวิจัยแก่CRO

5.5.3   มีและเก็บรักษาวิธีดำเนินการมาตรฐานสำหรับการใช้ระบบการจัดการข้อมูลแบบอิเล็กทรอนิกส์

สิ่งที่เพิ่มเข้ามา วิธีดำเนินการมาตรฐานควรครอบคลุมตั้งแต่ การจัดเตรียม วิธีการติดตั้ง และการใช้

มีคำอธิบายวิธีการตรวจสอบและการทดสอบการทำงาน การบำรุงรักษาระบบ มาตรการตรวจวัดความปลอดภัยของระบบ การควบคุมการเปลี่ยนแปลง การจัดเก็บข้อมูลสำรอง การกู้ข้อมูล แผนฉุกเฉิน และ การยกเลิกระบบ

เป็นหน้าที่ความรับผิดชอบของผู้ให้ทุนวิจัย ผู้วิจัยและผู้ที่เกี่ยวข้องอื่นๆที่ใช้ระบบคอมพิวเตอร์ต้องมีความเข้าใจที่ชัดเจน ผู้ที่ใช้ต้องผ่านการอบรมเรื่องการใช้ระบบ 

5.18.3 ขอบเขตและลักษณะของการกำกับดูแลการวิจัย Extent and nature of monitoring

ผู้ให้ทุนวิจัยควรจัดทำแผนงานอย่างเป็นระบบ การจัดลำดับความสำคัญ การค้นหาความเสี่ยง เพื่อกำกับดูแลการวิจัย

การยืดหยุ่นของขอบเขตและลักษณะของการกำกับดูแลการวิจัยที่อธิบายในบทนี้มีเจตนาที่จะอนุญาตให้มีการตรวจค้นได้หลายรูปแบบ เพื่อส่งเสริมการกำกับดูแลการวิจัยให้มีประสิทธิผลและประสิทธิภาพ

การกำกับดูแลการวิจัยแบบผสมผสานในสถานที่วิจัยและที่ส่วนกลางอาจมีความเหมาะสม ผู้ให้ทุนวิจัยควรมีการบันทึกเหตุผลของการเลือกกลยุทธ์ในการกำกับดูแลการวิจัย (เช่น อยู่ในแผนการการกำกับดูแลการวิจัย)

การกำกับดูแลการวิจัยในสถานที่วิจัย Onsite monitoring ทำที่สถานที่วิจัยที่กำลังทำโครงการวิจัยอยู่  

การกำกับดูแลการวิจัยที่ส่วนกลาง เป็นการประเมินข้อมูลปัจจุบัน และ/หรือ ข้อมูลสะสมที่เก็บมาจากสถานที่วิจัย เพื่อเอามาตรวจสอบนอกสถานที่วิจัย ในเวลาที่เหมาะสม

กระบวนการกำกับดูแลการวิจัยจากส่วนกลางเพิ่มความสามารถในการกำกับดูแลการวิจัยที่ช่วยเติมเต็มและลดความถี่ในการกำกับดูแลการวิจัยที่สถานที่วิจัย โดยวิธีการต่อไปนี้

·        การตรวจสอบข้อมูลที่มีการส่งเป็นประจำ

·        ระบุ ข้อมูลที่หายไป ข้อมูลที่ไม่สอดคล้องกัน ข้อมูลที่ผิดปกติ หรือขาดค่าแปรปรวนที่คาดไม่ถึงและการเบี่ยงเบนไปจากโครงร่างการวิจัย ที่อาจจะบ่งชี้ว่ามีความผิดพลาดอย่างต่อเนื่องหรือที่มีนัยสำคัญในการเก็บข้อมูลและการรายงานที่สถานที่วิจัย หรือข้ามสถานที่วิจัย หรืออาจจะบ่งชี้ถึงการจัดการข้อมูลแฝงเร้น หรือปัญหาเรื่องความสมบูรณ์ของข้อมูล

·        การใช้สถิติวิเคราะห์เพื่อหาแนวโน้มของข้อมูล เช่น พิสัย range ความสอดคล้องกันของข้อมูลภายในสถานที่วิจัยและระหว่างสถานที่วิจัย

·        การวิเคราะห์คุณลักษณะของสถานที่วิจัยและการใช้ตัววัดประสิทธิภาพการทำงาน (Performance Metrics)

·        การเลือกสถานที่วิจัย และ/หรือ กระบวนในการกำกับดูแลการวิจัยที่สถานที่วิจัยเป้าหมาย

5.18.6 รายงานการกำกับดูแลการวิจัย

         สิ่งที่เพิ่มเข้ามา

ผลการกำกับดูแลการวิจัยถูกมอบให้แก่ผู้ให้ทุนวิจัยในเวลาที่เหมาะสม (ประกอบด้วย การจัดการตามความเหมาะสม และความรับผิดชอบของเจ้าหน้าที่ในการกำกับดูแลการวิจัยและสถานที่วิจัย) เพื่อให้ได้พิจารณาทบทวนและติดตาม ตามที่ระบุไว้

ผลการดำเนินกิจกรรมกำกับดูแลการวิจัยต้องมีการบันทึก โดยให้มีรายละเอียดอย่างพอเพียง เพื่อการตรวจสอบตามที่กำหนดไว้ในแผนการกำกับดูแลการวิจัย

5.18.7 แผนการกำกับดูแลการวิจัย Monitoring Plan

สิ่งที่เพิ่มเข้ามา  ผู้ให้ทุนควรจัดทำแผนการกำกับดูแลการวิจัยที่อธิบายวิธีการbคุ้มครองอาสาสมัครและข้อมูลความเสี่ยงในการวิจัย แผนการควรอธิบายถึง กลยุทธ์ในการกำกับดูแลการวิจัย ความรับผิดชอบของผู้ที่เกี่ยวข้อง วิธีการต่างๆที่ใช้ในการกำกับดูแลการวิจัยและเหตุผลที่ใช้วิธีการนั้นๆ แผนการควรเน้นย้ำการกำกับดูแลข้อมูลและกระบวนการในภาวะวิกฤต ต้องให้ความใส่ใจเป็นพิเศษกับการดำเนินกิจกรรมวิจัยที่ไม่ได้ทำเป็นประจำและต้องมีการอบรมเพิ่มเติม แผนการกำกับดูแลการวิจัยควรมีการอ้างอิงถึงนโยบายและกระบวนการที่เกี่ยวข้อง

5.20.1 การไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนด ของ โครงร่างการวิจัย วิธีดำเนินการมาตรฐาน การปฏิบัติวิจัยที่ดี และ/หรือ กฎระเบียบ ข้อกำหนดที่เกี่ยวข้อง โดยผู้วิจัย/สถาบัน หรือ โดยสมาชิกในทีมผู้ให้ทุนวิจัย ที่ควรนำส่งให้ผู้ให้ทุนวิจัยดำเนินงานในทันที เพื่อทำให้มีการปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านความปลอดภัยที่ถูกต้อง

สิ่งที่เพิ่มเข้ามา  เมื่อตรวจพบการไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดที่สำคัญ ผู้ให้ทุน วิจัยควรวิเคราะห์หาสาเหตุ และดำเนินการแก้ไขและป้องกัน ถ้ามีข้อกำหนดตามกฎหมายหรือกฎระเบียบ ผู้ให้ทุนวิจัยควรแจ้งผู้มีอำนาจรับผิดชอบเมื่อการไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดนั้นมีการฝ่าฝืนร้ายแรงต่อโครงร่างการวิจัยหรือการปฏิบัติวิจัยที่ดี

                                                                                                                            

European Medicine Agency (EMeA)

ฉบับปัจจุบันคือ 11 Jun 2015 กล่าวถึง การรับรองสำเนา แผนการกำกับดูแล การตรวจสอบความถูกต้องของระบบคอมพิวเตอร์ การจัดการความเสี่ยง การไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดของ Protocol/SOPs/GCP และกฎระเบียบอื่นๆที่เกี่ยวข้อง

                                                                                                                            

U.S. Department of Health and Human Services (HHS)

กำหนดแนวทางในการเขียนขั้นตอนการดำเนินงานของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน และแบบประเมินตนเองของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน โดยกำหนดให้คณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคนต้องมีขั้นตอนการดำเนินงานต่อไปนี้เป็นลายลักษณ์อักษร

·  วิธีดำเนินการพิจารณาโครงร่างการวิจัยที่ยื่นเสนอในครั้งแรกและการพิจารณาอย่างต่อเนื่อง

·  การส่ง การตรวจพบ ความคิดเห็น/ข้อเสนอแนะและผลการพิจารณา แก่ผู้วิจัยและสถาบัน

  ที่เกี่ยวข้อง

·   การกำหนดว่า โครงการวิจัยใดต้องส่งรายงานความก้าวหน้ามากกว่าปีละ 1 ครั้ง

·  การกำหนดให้มีการตรวจสอบหลายทาง นอกเหนือจากการรายงานของผู้วิจัยว่าไม่มีการเปลี่ยน

   แปลงใดๆ

·  มีการกำหนดให้ผู้วิจัยไม่สามารถดำเนินกิจกรรมวิจัยหากไม่ได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการฯ

·   มีการกำหนดให้ผู้วิจัยรายงาน การเกิดเหตุการณ์ไม่คาดคิด SAEs/มีการไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนด

   อย่างต่อเนื่อง

·   มีกระบวนการระงับการอนุมัติแบบชั่วคราวกับแบบยกเลิกการอนุมัติ

21 CFR 56 หมวด IRB เมื่อปรากฎชัดเจนว่า มีการไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดที่ก่อให้เกิดภัยคุกคามต่อสิทธิและความเป็นอยู่ที่ดีของอาสาสมัคร US FDA อาจจะแจ้งแก่หน่วยงานของรัฐและรัฐบาลกลางและหน่วยงานอื่นๆถึงความผิดพลาดในการดำเนินงานของคณะกรรมการจริยธรรมวิจัยของหน่วยงานนั้นๆ