RECOVERY TRIAL:COVID-19

Recovery trial: Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy

การศึกษาแบบสุ่มเพื่อประเมินการรักษาโรคโควิด-19

ในขณะที่กำลังมีการระบาดของโรคโควิด-19 ซึ่งเป็นโรคระบาดในคนชนิดใหม่ เรายังขาดความรู้ถึงลักษณะโรคและการรักษาที่เหมาะสม จึงจำเป็นต้องทำการวิจัยในภาวะวิกฤตการณ์เพื่อต้องการความรู้สำหรับการรักษาผู้ป่วยปัจจุบันและอนาคต เมื่อวันที่ 19 มีนาคม 2563 มหาวิทยาลัยอ๊อกซฟอร์ด ภายใต้การสนับสนุนของรัฐบาลสหราชอาณาจักรเริ่มโครงการวิจัยยารักษาโรคโควิด-19ที่ใหญ่ที่สุดในโลกในโรงพยาบาลทั่วประเทศซึ่งเป็น Emergency Research จำนวน 3 โครงการ เพื่อประเมินผลการรักษาโรคโควิด-19 คือ

1. PRINCIPLE: Evaluating Potential Treatments for COVID-19 Infection in Older People https://www.phctrials.ox.ac.uk/principle-trial

2.    Recovery: Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy https://www.recoverytrial.net/

3. REMAP-CAP: A randomized, Embedded, Multifactorial, Adaptive Platform Trial for Community-Acquired Pneumonia https://www.remapcap.org/

โครงการ Recovery TRIAL เป็นการศึกษาหายาที่เหมาะสมที่สุดที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคโควิด-19 ที่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล โครงการนี้รับอาสาสมัครทั้งชายและหญิง ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ที่นอนรักษาตัวในโรงพยาบาล และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคโควิด-19 คือ 1. มีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ร่วมกับไข้และปวดกล้ามเนื้อ หรือเป็นโรคทางเดินหายใจร่วมกับการไอและหายใจตื้นๆ 2. ภาพถ่ายเอกซ์เรย์พบ consolidation หรือ ground-glass shadowing 3. ไม่น่าเกิดจากสาเหตุอื่นๆ เช่น ไข้หวัดใหญ่ หัวใจล้มเหลว เป็นต้น ทั้งนี้การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้รักษา รวมทั้งแพทย์ผู้รักษามีความเห็นว่าอาสาสมัครไม่มีประวัติทางการแพทย์ที่จะเกิดอันตรายหากเข้าร่วมโครงการ

เพื่อให้ข้อมูลที่ได้มีความน่าเชื่อถือและคำตอบที่รวดเร็วภายในเดือนมิถุนายน 2563 โครงการนี้จึงต้องการรับอาสาสมัครจำนวนมาก ขณะนี้มี 167 สถานที่วิจัยเข้าร่วมโครงการ มีอาสาสมัครเข้าร่วมโครงการในขณะเขียนบทความนี้ เมื่อวันที่ 17 เมษายน 2563 จำนวน 5264 รายและยังคงมีการรับอาสาสมัครอยู่

เพื่อไม่ให้เป็นการรบกวนกับบุคลากรทางการแพทย์ที่มีภาระงานมาก รูปแบบการวิจัยจึงเป็นแบบง่ายๆทั้งในเรื่องการขอความยินยอมและการเก็บข้อมูล แพทย์ผู้รักษาเป็นผู้ขอความยินยอมจากอาสาสมัครหรือตัวแทนตามกฎหมาย แล้วเก็บไว้ในซอง หลังจากนั้น 7 วัน ผู้ประสานงานวิจัยจะตรวจสอบความถูกต้องสมบูรณ์ เนื่องจากเราคาดว่าไวรัสโควิด-19 จะติดอยู่ที่เอกสาร แต่ก็ไม่รู้ว่าอยู่กี่วัน ตามคำแนะนำของหน่วยควบคุมโรคติดเชื้อที่คิดว่า 7 วันน่าจะเหมาะสม

หอผู้ป่วยที่รับผู้ป่วยโรคโควิด-19 จะมีกล่องบรรจุเอกสารที่จำเป็นของโครงการ RECOVERY ได้แก่ เอกสารบันทึกการอบรม สไลด์ เอกสารโครงร่างการวิจัย เอกสารแนะนำอาสาสมัครและใบยินยอม เบอร์โทรศัพท์ติดต่อทีมวิจัยหลัก และจะมียาวิจัยเก็บไว้ให้ในที่ที่ปลอดภัย จะมีผู้ประสานงานวิจัยมาที่หอผู้ป่วยวันละ 2 ครั้ง ตรวจเช็คจำนวนยาวิจัยและเติมให้เต็มทุกวัน คอยมาดูว่ามีการเก็บตัวอย่างส่งตรวจหรือไม่ ผลทางห้องปฏิบัติการเป็นอย่างไร หากพบว่าผลการตรวจโรคโควิด-19เป็นบวกจะแจ้งให้ทีมวิจัยหลักทราบทันที พยาบาลวิจัยจะจ่ายยาวิจัยตามคำสั่งของแพทย์และติดตามเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (SAE) ทุกวัน 

การสุ่มแบบไม่มีการปกปิดทำง่ายๆทางอินเตอร์เนตซึ่งสามารถพิมพ์หรือdownloadเก็บมาได้ ผู้ป่วยจะถูกสุ่มให้เข้ากลุ่มต่างๆ 5 กลุ่ม ในสัดส่วน 2:1 ระหว่างกลุ่มที่ได้การรักษาตามมาตรฐานปกติซึ่งเป็นการรักษาตามอาการ ไม่มีการให้ยารักษาโรคโควิด จำนวนประมาณ 2000 คน กับกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาชนิดต่างๆตามแต่ที่โรงพยาบาลนั้นๆจะมี กลุ่มละ 500-900 คน ในสัดส่วน 2:1 หรือ 2:1:1 หรือ 2:1:1:1 ได้แก่

กลุ่มที่ 1 การรักษาตามมาตรฐานปกติ ไม่มีการใช้ยารักษาเพิ่มเติม    

กลุ่มที่ 2 lopinavir / ritonavir ซึ่งเป็นยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยติดเชื้อ HIV

กลุ่มที่ 3 low dose dexamethasone ซึ่งเป็นกลุ่มยาสเตียรอยด์ที่สามารถช่วยลดการอับเสบ

กลุ่มที่ 4 hydroxychloroquine ใช้รักษาผู้ป่วยติดเชื้อมาลาเรีย

กลุ่มที่ 5 azithromycin ซึ่งเป็นยาปฎิชีวนะชนิดหนึ่ง

ชนิดของยาวิจัยอาจมีการปรับเปลี่ยน เพิ่มหริอลด เมื่อมีข้อมูลเพียงพอและทีมวิจัยเห็นชอบร่วมกัน

การเก็บข้อมูลทำโดยแพทย์ผู้รักษาหรือผู้ได้รับมอบหมาย ข้อมูลที่บันทึกได้แก่ กลุ่มที่สุ่มได้ อายุ เพศ โรคที่เกิดร่วมกัน การตั้งครรภ์ วันเริ่มป่วยด้วยโรคโควิด-19และระดับความรุนแรง วันที่รับการรักษาในโรงพยาบาลและข้อห้ามใดที่เกี่ยวกับการรักษา

หลังจากนั้นก็เก็บข้อมูลติดตามอีกเพียงครั้งเดียวในวันที่เสียชีวิต หรือวันที่ออกจากโรงพยาบาล หรือวันที่ 28 หลังการสุ่มแล้วแต่ว่าวันไหนจะเกิดก่อน โดยการพบกับอาสาสมัคร หรือโทรศัพท์คุยกัน หรืออีเมล์ หรือจากการทบทวนเอกสาร/ฐานข้อมูลทางการแพทย์ก็ได้ จะมีระบบการเตือนหากไม่มีการบันทึกข้อมูลวันติดตามในวันที่ 28 หลังการสุ่ม

หากมีSuspected Unexpected Serious Adverse Reactions (SUSARs) ที่เกิดจากยาที่ใช้รักษา ได้แก่ Stevens-Johnson syndrome, anaphylaxis, aplastic anemia เป็นต้น ให้รายงานทันที

ไม่มีการบันทึกเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพราะสามารถสืบค้นได้จากบันทึกทางการแพทย์ของอาสาสมัคร

จะมีการวิเคราะห์ข้อมูลเป็นประจำสม่ำเสมอทุกสัปดาห์ เพื่อที่จะได้รู้ถึงผลการรักษาแต่ละกลุ่มอย่างรวดเร็วและสามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยได้ทันท่วงที ทั้งนี้อาจมีการหยุดยาและเริ่มต้นรักษาด้วยยาชนิดใหม่หากมีหลักฐานเพียงพอ ทีมวิจัยจะทบทวนข้อมูลยาชนิดอื่นๆและเพิ่มชนิดยาที่ใช้รักษาในอนาคต

ผลลัพธ์หลักที่ใช้ในการตัดสินว่าการรักษานี้ได้ผลคือ การตาย การออกจากโรงพยาบาล ความต้องการใช้เครื่องช่วยหายใจ และความต้องการการบำบัดเพื่อทดแทนการทำงานของไต จะทำการวิเคราะห์ผลวันที่ 28 หลังการสุ่มซึ่งเป็นระยะเวลาที่เหมาะสมในการประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาที่ศึกษา ทำการวิเคราะห์ผลลัพธ์ระยะยาวเพิ่มเติมโดยการทบทวนบันทึกเอกสารหรือฐานข้อมูลทางการแพทย์ขอผู้ป่วย

โครงการนี้จะมี Independent Data Monitoring Committee ซึ่งเป็นคณะกรรมการอิสระคอยทบทวนกำกับดูแลการวิจัยและให้คำแนะนำแก่ทีมวิจัย

หากมีผลการวิจัยจะมานำเสนอให้ทราบต่อไป